医保基金飞检震慑加码

近日，国家医保局印发了《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》（下称《办法》）。《办法》共5章32条，规定了飞行检查的遵循原则、启动条件、组织方式、检查要求、检查程序、问题处理等内容，为进一步规范飞行检查工作提供了重要制度保障。该《办法》自2023年5月1日起施行。

业内认为，飞行检查作为基金监管重要抓手，新规将进一步强化医保定点医院、药店的自律管理和基金红线意识，激发医院和药店的内生动力，规范医药服务行为，净化医药环境。

重拳打击欺诈骗保

为加强医保基金监督检查，重拳打击各类欺诈骗保行为，自2019年起，国家医保局正式启动医疗保障基金飞行检查工作，广泛开展针对定点医药机构等被检对象的不予事先告知的检查。

官方数据显示，2019年以来，国家医保局累计派出飞行检查组184组次，飞行检查定点医药机构384家，发现涉嫌违法违规使用相关资金43.5亿元，依法对各类违法违规使用医保基金行为进行了严厉打击。各省参照国家飞行检查模式广泛组织省级飞行检查。仅2022年，各省就飞行检查定点医疗机构2756家，发现并追回违法违规使用医保基金22.9亿元。

国家医保局在解读《办法》时称，随着《医疗保障基金使用监督管理条例》颁布实施，以及飞行检查工作的全面推进，医药机构“明目张胆”的骗保行为得到了有效遏制，但基金监管总体形势依然严峻，部分骗保行为由台前转入幕后，手段更隐蔽，造假更专业，作案手段不断迭代翻新，查处难度逐渐加大。同时，历年实践也反映出现行飞行检查制度在工作流程、权利义务、问题处理等方面还存在一些不足，不能充分满足新形势下的基金监管工作要求，制度保障力度有待加强。

有业内人士指出，“医院存在的违规行为主要包括超适应症用药、超医保支付限定、过度检查、重复收费、超标准收费，以及违规使用未中选药品和违规线下采购。而基层医疗机构的骗保行为更甚，包括虚假病历、乱收费、过度治疗等。” 在浙江大学国家制度研究院副院长金维刚看来，“当前，医保领域欺诈骗保案件不断涌现，并呈现复杂化、专业化、团伙化的特点，医保反欺诈难度加大。

加强医保基金监管，确保基金安全，是医保改革发展的主要目标之一。”

优化医保基金使用

2022年医疗保障事业发展统计快报显示，2022年，全国医保系统共检查定点医药机构76.7万家，处理违法违规机构39.8万家，其中解除医保服务协议3189家，行政处罚12029家，移交司法机关657家；2022年，国家医保局组织飞行检查24组次，检查23个省份的定点医疗机构48家、医保经办机构23家，查出涉嫌违法违规资金9.8亿元。

有专家提到，“医保飞行检查应聚焦于医保费用监管，帮助医院、药店优化医保管理，发挥医保大数据作用，推广医保智能监控。”

熟悉药店行业的资深人士翁斯春认为，“对于医保定点药店来说，飞检的目的是希望药店更加规范。近年来，违规刷取医保卡的现象越来越少，尤其是规模连锁药店都比较自律。飞检频率可以加大，但是希望可以给予整改的机会，指导药店提升完善。”

医保飞检正从项目付费监管逐步过渡到以DRG/DIP为主要付费方式的监管模式。金维刚表示，“DRG和DIP等医保支付方式改革，有利于促进医保治理机制和管理模式的变革，对于深化医药卫生体制改革、规范医疗行为、有效控制医疗费用支出、促进医保基金收支平衡和可持续发展、充分发挥医保的基础性作用都具有重要意义。”

对于加强医保基金监管，金维刚建议，“一是严厉打击欺诈骗保行为。深入开展全覆盖打击欺诈骗保专项整治行动，持续提升基金监管专业化、信息化、法治化、规范化水平。二是健全医保反欺诈长效机制。持续强化监管体系建设，有条件的地区可以探索专职监管力量建设。三是构建综合监管体系。扩大智能监控系统应用范围和应用场景，加强对定点医药机构行为的引导和审核，实现全流程监管。”

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