《重庆市医疗保险付费总额预算管理办法》政策解读

2026年8月28日，市医疗保障局、市财政局联合印发了《重庆市医疗保险付费总额预算管理办法》（渝医保发〔2026〕22号）。为便于各级医保部门、定点医药机构及相关单位准确理解和执行《重庆市医疗保险付费总额预算管理办法》（以下简称《办法》），现就有关内容解读如下：

一、出台背景与目的

（一）出台背景

《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）明确要求“各统筹地区要结合医保基金预算管理完善总额控制办法，提高总额控制指标的科学性、合理性”，《中共重庆市委重庆市人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（渝委发〔2020〕26号）要求“持续推进基本医疗保险支付方式改革。完善医保基金总额预算办法，科学制定总额预算，建立健全总额付费清算管理制度”。

（二）制定目的

为进一步深化医疗保障制度改革，健全医保支付预算管理机制，促进定点医疗机构规范诊疗服务行为，保障广大参保人员基本医疗权益和基本医疗保险制度健康可持续发展。

二、适用范围与管理原则

《办法》明确，我市参保人员在定点医药机构支出的除职工医保个人账户、职工生育保险医疗费和生育津贴以外的所有医保基金均实行总额管理。

管理遵循“以收定支、全市统筹、分级管理、科学合理”四项基本原则，坚持“以收定支、收支平衡、略有结余、可持续”，实行市和区县分级负责制，强化两级管理责任和管理绩效。

三、区县支出预算分解机制

《办法》将全市医保基金支出预算分为区域预算和非区域预算两类。区域预算用于全市纳入区域预算管理的定点医疗机构按DRG付费方式结算的基金支出，实行全市统筹预算管理；非区域预算用于未纳入区域预算结算管理的其他医保基金支出，分解到区县医保部门（包括市本级），按医保服务协议实施预算管理。

市医保局按照上年度DRG付费结算发生额与非区域预算上年结算发生额的占比，结合基金绩效情况，分别测算确定全市区域预算额和非区域预算额。

非区域预算分解采取“基数加因素”的方式，各区县上年度非区域预算结算发生额。对上年度非区域预算清算有结余的区县，给予50%的激励；对上年度非区域预算清算超支的区县给予约束。结合各区县参保人数与本地就诊量、参保任务完成率、住院率、基金监管、医疗资源规划执行情况等重点绩效指标；基金支出预算执行率、住院率增幅、人均住院费用、门诊支出占比、基层医疗机构支出占比等综合绩效指标，以及外配处方情况、国家区域医疗中心建设情况等作为因素考虑指标。

四、医疗机构总额管理与调整

市级医保经办机构负责细化分解全市纳入DRG结算的区域预算，区县医保经办机构负责细化分解本地区未纳入DRG结算的非区域预算。对上年度非区域预算清算额20万元（含）以上的定点医疗机构单独预算，对20万元以下的实行多机构统一预算。

《办法》建立了预算年中调整机制。当出现医保重大政策调整、重大公共卫生事件、定点医疗机构服务量较大变动等情形时，可对符合条件的定点医疗机构预算进行年中调整，并于11月月度结算前调整到位。同时明确，年度新增医保基金适当向基层医疗卫生机构倾斜。

五、月度结算与年终考核清算

定点医疗机构发生医保费用实行按月结算。DRG付费月度结算按我市DRG付费管理办法执行。非DRG付费根据当期累计结算发生额与当期累计预算额的比较，分别按照单独预算和统一预算的规则计算当月结算额。当年预算确定前，可参考上年结算额预设当年预算额，预算确定后在次月完成重新结算。

市、区县医保经办机构原则上在每年3月底前完成协议定点医疗机构上年度年终考核清算。考核指标涵盖数据质量、费用控制、服务效率、医疗行为、基金安全等方面。根据累计结算发生额与预算额比较确定结余或超支，按照总额预算和考核结果扣减不合理费用后确定年终清算额。逐步探索建立按季度或半年定期考核清算机制。

六、责任分工与监督管理

《办法》明确了各级医保部门、财政部门及定点医疗机构的责任。市医保局负责全市医保基金支出预算分解到区县及市本级协议定点医疗机构的管理，并负责市本级协议定点医疗机构总额预算执行、结算、清算和考核工作；区县医保部门负责本地区定点医药机构的预算分解和对本地区协议定点医疗机构总额预算执行、结算、清算和考核工作。各级财政部门按职责对医保基金收支管理、预算执行情况实施监督。定点医疗机构应加强精细化管理，遵循因病施治、合理检查、合理治疗原则，主动加强医保基金报销合规管理。

七、施行时间

《办法》自2026年12月1日起施行。